L.N. Margarita del Carmen Aguilar Guerrero.
La lactancia materna es el alimento que recibe el neonato o el lactante y que procede de su madre. La lactancia natural se basa en administrar al bebé la leche de una mujer que no es su madre, en la actualidad, esta forma de alimentación está poco difundida, a pesar de que se está empezando a recoger leche humana en los bancos de leche. Hasta el momento, y en lo que respecta a su composición, la leche materna no ha podido ser igualada por ninguna leche modificada; la leche humana es un compuesto variable y adaptable al niño. El inicio de la lactancia materna tendría que ser para la madre uno de los mejores momentos tras el nacimiento de su hijo.[1]
Algunos otros autores denominan la lactancia materna con distintas definiciones, tal es el caso de Casado, al mencionar que en “la especie humana, la lactancia materna forma parte del ciclo reproductor de la mujer y está circunscrita al periodo posparto. En los últimos años, nadie duda de su calidad para el óptimo crecimiento y salud del recién nacido y lactante, también son reconocidas las ventajas para las madres, la familia y la sociedad en general”.[2] Otra definición es la de Viña, el cual dice que “El éxito de la lactancia materna se basa en una buena información recibida antes del nacimiento y en aprender correctamente la técnica de la lactancia en los primeros días de vida, [3]y por último, Riaño aporta que “la leche materna es el mejor alimento que una madre puede ofrecer a su hijo para su desarrollo físico como para el psicológico y afectivo, por tanto la lactancia es beneficiosa para todos los países del mundo”[4].
Por ello, el amamanta es alimentar, compartir, proteger y comunicarse, de este modo podemos decir que, la lactancia materna se define como el acto de dar al lactante el alimento que procede de su madre. La alimentación al pecho es el mejor método de alimentación del niño en su primera infancia; se trata de un proceso fisiológico que permite la nutrición del infante sin necesidad de recurrir a otro alimento.
LA LECHE HUMANA
La leche humana es un fluido vivo que se adapta a los requerimientos nutricionales e inmunológicos del niño a medida que éste crece y se desarrolla. Se distingue: la leche de pretérmino, calostro, leche de transición y leche madura.
La leche de pretérmino contiene mayor cantidad de proteínas y menos cantidad de lactosa que la leche madura. Esta combinación es más apropiada para el niño pretérmino e inmaduro, que tiene mayores requerimientos de proteínas. Sin embrago algunos recién nacidos que nacen con menos de 1,500 gr pueden requerir suplementar la lactancia materna con fortificadores que contengan calcio, fósforo y proteína. La lactoferrina y la inmunoglobulina A (IgA) también con más abundantes en la leche de pretérmino.[5]
La leche humana en el recién nacido pretérmino contiene los perfiles fisiológicos de lípidos y aminoácidos esenciales. Ofrece mejor digestibilidad y absorción de principio inmediatos, presencia de enzimas activas y factores anti infecciosos, micronutrientes en cantidades fisiológicas, baja osmolaridad, especificidad de especie con biodisponibilidad única y protección frente a enterocolitis necrotizante. También promueve la maduración más rápida del tracto gastrointestinal, protege frente a infecciones nosocomiales y mejora la función retiniana. [6] La gran mayoría de los prematuros no tendrán dificultades de alimentación, ya que son capaces de amamantarse directamente del pecho de su madre desde el momento del nacimiento.[7]
El calostro contiene menos cantidades de lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles que la leche madura, y mayor cantidad de proteínas, vitaminas liposolubles, carotenos y algunos minerales como Sodio y Zinc. El betacaroteno le confiere el color amarillo y el sodio un sabor ligeramente salado.[8]
En el calostro la concentración promedio de IgA y lactoferrina está muy elevada, y aunque se diluye al aumentar la producción de leche, se mantiene una producción diaria de 2-3 gr de IgA y lactoferrina junto a los oligosacáridos, que también están elevados en el calostro (20 g/L). Una gran cantidad de linfocitos y macrófagos (100 000 mm3) confieren al recién nacido una eficiente protección contra los gérmenes del medio ambiente.[9]
La leche de transición es la que se produce entre el calostro y la leche madura, y su composición cambia desde el séptimo día hasta quince días después del parto. Durante esos días, los niveles de proteína, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles disminuyen, y aumentan la lactosa, las grasas, vitaminas hidrosolubles y el valor calórico total.[10]
La leche madura tiene gran variedad de elementos. La variación de sus componentes se observa no sólo entre mujeres, son también en la misma madre, entre ambas mamas, entre lactadas y en las distintas etapas de la lactancia.
COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA MADURA.
Los principales componentes de la leche son: agua, proteínas, HC, grasas, minerales y vitaminas. También contienen elementos traza, hormonas y enzimas. El lactante puede regular a voluntad la composición de la leche modificando tres factores; el tiempo entre toma y toma, la cantidad de leche ingerida en cada toma y si toma un solo pecho o los dos. La concentración de proteínas es la diferencia más importante en comparación con la leche de vaca, la proporción de proteína sérica es 70% y la caseína 30%. La caseína es una proteína con una baja solubilidad en medio acido, por lo cual es de menor absorción. La proteína sérica se digiere mejor y al ser estable en el medio acido facilita el vaciamiento gástrico.[11]
Las inmunoglobulinas de la leche materna son diferentes a las del plasma, tanto en calidad como en concentración. La IgA secretora es la principal en la leche materna; otras como la IgA sérica, IgM, IgE, IgD y la IgG tiene niveles en el calostro pero desciende en los primeros días. [12]
Los ácidos grasos EPA y DHA participan en la formación de la sustancia gris y en la mielinización de las fibras nerviosas. Se forman a partir de los ác. Linoléico y linolénico, respectivamente. Su contenido es alrededor de 4 veces mayor en la leche humana que en la de vaca.
La concentración de vitaminas en la leche madura es óptima para el niño, pero puede variar según la ingesta de la madre. El contenido de la vitamina K es bajo en la leche materna, por lo cual se sigue manteniendo las indicaciones de su dosis intramuscular al nacer para evitar el riesgo de enfermedad hemorrágica en el recién nacido. El contenido de vitamina D de la leche humana es bajo; esta vitamina hidrosoluble no se procesa en el tracto gastrointestinal sino a través de la piel y en presencia de la luz solar.[13]
Además de todo lo mencionado, también contiene 19 diferentes hormonas gastrointestinales, entre ellas la colecistoquinina, gastrina e insulina, las cuales estimulan el crecimiento de las vellosidades intestinales al incrementar la superficie de absorción y la propia absorción de calorías con cada alimentación.[14]
PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA.
La alimentación al pecho materno ofrece al lactante un óptimo inicio en la vida, el desarrollo psicofísico más adecuado y la mejor protección frente a problemas de salud suyos y de su madre.
Esta afirmación tiene evidencia y una fuerza de recomendación con relevancia que muchos tratamientos de uso habitual, sin embargo, en todo el mundo sigue habiendo bajas tasas de inicio de la lactancia materna y su duración media es corta por abandonos precoces. Ello condiciona pérdidas de protección de la salud con consecuencias adversas importantes para mujeres y lactantes, y de protección social para la comunidad y el entorno (al causar un aumento del gasto sanitario y un incremento de las desigualdades en salud de la población).
Se trata, por tanto, de un problema de salud pública importante que exige la puesta en marcha de medidas de promoción y apoyo, prioritarias y urgentes, pero que carece del respaldo suficiente de las autoridades y de los profesionistas de la salud. Un buen diseño, evidencias claras y estrategias factibles ayudarán a mantener una buena promoción de la lactancia materna.
Barreras para el inicio de la lactancia
Inducen amuchas madres a no escoger la lactancia materna como el método de alimentación:
ü La utilización de la alimentación con biberón como norma en medios de comunicación (publicaciones, televisión) y la publicidad de la industria fabricante de sucedáneos inducen a muchas mujeres y familiares a la errónea creencia de que “lo normal” es alimentar al lactante con sucedáneos.
ü Determinados mitos sociales (miedo a perder la silueta o la deformación de los senos, temor a la pérdida de libertad de la mujer) empujan a otras mujeres a elegir la lactancia artificial.
ü Un bajo nivel sociocultural o la pertenencia a determinados grupos sociales favorece que la alimentación artificial se complemente como un signo externo de progreso o riqueza.
ü Las condiciones laborales precarias o permisos laborales muy cortos obligan a algunas madres a no amamantar a sus hijos o a realizar abandonos precoces.
ü La separación madre-hijo en el periodo perinatal, por problemas en el parto o del recién nacido (enfermedad materna, bajo peso al nacimiento, prematuros, cesáreas), dificultan el establecimiento del vehículo y de una feliz lactancia.
ü Las dificultades con lactancias anteriores o lactancias sin éxito, propias o de mujeres del entorno, empujan a muchas madres a no iniciar el amamantamiento.
Barreras para mantener la lactancia
Una vez establecida la lactancia, hay determinadas circunstancias que empujan o provocan el abandono precoz. Estas circunstancias serían los medios sociales y las propias del Sistema de Salud.
Barreras Sociales.
ü La falta de cultura del amamantamiento condicionan escaso apoyo social y familiar a la madre que amamanta y , en ocasiones, descalificación de la mujer que amamanta después de los primeros meses.
ü Las practicas publicitarias, con distribución de muestras de leche artificial, biberones o chupones en farmacias y comercios, por correo o internet de incentivos en forma de regalitos o descuentos favorecen la introducción de estos sucedáneos y el abandono progresivo de la lactancia.
ü La escasez de medidas de apoyo a la madre lactante con trabajo remunerado, en la legislación y en los lugares de trabajo, ponen a muchas mujeres ante la disyuntiva de trabajo o lactancia.
ü El desconocimiento de los riesgos de la alimentación con sucedáneos y la necesidad cultural de medir lo que toma el niño contribuyen, en ocasiones al abandono precoz.
ü Determinados problemas culturales y sociales para amamantar en público favorece el abandono precoz en muchas madres.
Barreras en el propio sistema de salud.
A pesar de la evidencia disponible y de que e sistema de salud y sus profesionales afirman conocer los beneficios de la lactancia materna, en la práctica diaria, su influencia sobre la lactancia no es, en muchos casos, adecuada:
ü Por actitudes pasivas o neutrales en los momentos críticos, como la falta de información y apoyo pre y postnatal a la madre y su familia.
ü Por la utilización inapropiada de la publicidad de sucedáneos de leche materna en las instituciones y fuera de las mismas o por la distribución de muestras de leche artificial, biberones y chupones en Centros de Maternidad.
ü Por falta de formación teórica o practica que lleva a los promotores de salud a ofrecer soluciones inadecuadas a problemas durante la lactancia.
ü Por el uso de prácticas inadecuadas que interfieren activamente con la lactancia, al inicio o en el mantenimiento: rutinas incorrectas, separaciones innecesarias, actitudes negativas, consejos inapropiados y retiradas de lactancia por motivos injustificados, por ignorancia o por prejuicios infundados.
FACTORES Y SITUACIONES QUE CONDICIONAN RETRASO EN LA LACTANCIA
Desde que se comprobó que el retraso en la lactogénesis aumentaba el riesgo de abandono de la lactancia, se han llevado a cabo bastantes estudios para conocer los factores que condicionan ese retraso.
La causa más frecuente de retraso es el estrés de la madre y del niño durante el parto y postparto. El nivel de estrés ha sido confirmado tanto por determinaciones de cortisol en saliva de la madre antes, durante y después del parto, como por niveles de glucemia en sangre de cordón o cuestionarios para valorar ansiedad durante el parto.
Los grupos de mayor riesgo de estrés son: las madres primerizas –sobre todo si tienen hijos grandes–, los partos prolongados, extenuantes o con maniobras dolorosas, las madres que llevan muchas horas sin dormir antes del parto, y las que necesitan cesárea urgente por sufrimiento fetal.
En la madre el estrés actúa bloqueando el reflejo oxitócico que limita el vaciado alveolar, en el niño por la adaptación al pecho de su madre y una succión débil. En ocasiones, la falta de succión del niño se convierte también en motivo de estrés para la madre.
Otros factores asociados a retraso en la subida de leche son la succión defectuosa del niño durante las primeras 24 horas, la prematuridad y el bajo peso de nacimiento, los pezones planos o invertidos, la administración de líquidos suplementarios o leche artificial el segundo día de vida, y el uso de chupones.
La mayor utilidad que ofrece conocer esta relación, es poder prevenir a la madre de que va a ocurrir un retraso en la subida de leche, para evitar una dosis añadida de estrés por el retraso. Además, la identificación de estos riesgos permite establecer ayuda extra a estas madres hasta que la lactancia se complete con éxito.
En las madres de recién nacidos pretérmino la producción más baja de leche puede deberse en parte al uso de corticoides antes del parto. Se supone que los corticoides compiten con la progesterona por los mismos receptores en la mama y que el tratamiento con corticoides desplazaría la progesterona induciendo un inicio parcial de la lactogénesis antes del parto.
También entre las madres con diabetes mellitus insulinodependiente es habitual un retraso entre 15 y 28 horas respecto a las madres normales. En ellas, el retraso puede deberse a la dificultad para utilizar la glucosa en la síntesis de lactosa, que posiblemente influye también en el retraso que tienen las madres obesas (IMC >29 kg/m2) o con sobrepeso (IMC= 26-29 kg/m2).
Entre las madres con diabetes gestacional, sólo hay retraso si asocian obesidad. En todos estos casos el retraso no afecta la producción de leche a partir del 7º día. Aunque es inhabitual, la persistencia de niveles elevados de progesterona es el motivo del retraso cuando hay retención de fragmentos placentarios o quistes productores de progesterona.
MITOS E INCONVENIENTES DE LA LACTANCIA PROLONGADA
Posiblemente, el mayor inconveniente de la lactancia prolongada en estos momentos se relacione con la pérdida de la cultura del amamantamiento, que puede ejercer presión psicológica o cierto aislamiento de aquellas madres que siguen amamantando a sus hijos más allá de las pautas consideradas actualmente como normales.
No hay evidencia alguna que demuestre que la lactancia prolongada sea causa de enfermedad psíquica o física en el hijo o en la madre, por lo que no hay razones médicas para recomendar ni imponer el destete por motivos de edad.
No es cierto que la lactancia prolongada produzca una mayor caída de los pechos. Diversos factores como la edad, la genética, el embarazo y en último lugar la lactancia son responsables de dicha caída. Hacer el destete de forma gradual y nunca de modo brusco facilita que se mantengan firmes.
Una falsa idea es que el niño no será capaz de destetarse sólo. Todos los niños dejan el pecho de forma espontánea, más tarde o más temprano, aunque la madre no induzca el destete. El niño de dos años puede seguir recibiendo el aporte lácteo necesario con tres o cuatro tomas diarias al pecho, junto con una alimentación variada, basada en la dieta familiar (ofrecer diariamente frutas, verduras y carne, pescado, pollo o huevo).
No es cierto que la lactancia interfiera con el apetito por otros alimentos, como lo demuestran estudios con niños malnutridos de países pobres. A estas edades, muchas madres ofrecen el pecho por la mañana y por la noche, siendo aconsejable el aporte de otros productos lácteos (queso, yogurt y otros) durante el día. Por todo ello, es preciso desmitificar las lactancias prolongadas y dejar la decisión del destete a la madre y a su hijo.
PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARA APOYAR LA LACTANCIA PROLONGADA
ü Promover un mejor conocimiento del desarrollo del bebe amamantado y su consideración como norma biológica, para lograr un manejo más adecuado del seguimiento de la lactancia.
ü Se sabe el momento adecuado en que es necesario asociar otros alimentos a la leche materna, pero no parece existir ninguna razón médica para recomendar el destete en un determinado momento. No hay que olvidar que todas estas recomendaciones generales son orientaciones y en su aplicación deberemos ser flexibles y respetuosos con los deseos de los bebés y las costumbres de sus familias.
ü Es necesario desarrollar prácticas de promoción y apoyo de la lactancia materna, las cuales junto con la mejora de la formación de los profesionales, han demostrado que son eficaces para aumentar la intensidad y duración de la misma.
ü Puesto que no está demostrado perjuicio alguno en la lactancia prolongada y hay indicios suficientes de que pueda ser beneficiosa para la salud del bebé y de su madre, el pediatra debe ser especialmente cuidadoso en el apoyo a la madre que desea amamantar a su hijo más allá de los 2 años, y evitar que sus prejuicios influyan a la hora de aconsejar.
BIBLIOGRAFÍAS
[6] Guía práctica para profesionales cobre lactancia materna, 2006. http//acciones/archivos/doc_48.pdwww.hvn.es/invest_calid_docencia/bibliotecas/publicf
